Меланома, — что это такое?

Развивающаяся из безобидной на вид родинки меланома опасна не столько сама по себе, сколько способностью быстро давать отдаленные метастазы. А главная причина малигнизации — яркий солнечный свет.

Что это?

В коже человека есть особые клетки — меланоциты, которые вырабатывают красящее вещество меланин (от греческого melanos — «чёрный»). Этот пигмент отвечает за цвет кожи, волос и глаз. Кроме того, меланин предохраняет нашу кожу от ультрафиолета, исполняя роль своеобразного фильтра. Когда мы загораем, меланоциты усиленно вырабатывают пигмент. В результате наша кожа покрывается загаром, который не только придает ей здоровый и красивый вид, но и частично задерживает ультрафиолетовое излучение. Очаги скопления меланоцитов на коже называются родинками или родимыми пятнами, по-научному — невусами.

Меланома — злокачественная опухоль кожи (реже сетчатки глаза, мозга, слизистых оболочек), которая развивается из меланоцитов. Наиболее подвержены озлокачествлению родинки — примерно в 70% случаев меланомы возникают именно из них.

Меланома встречается у мужчин и женщин, причем у женщин в 1,5-2 раза чаще. Средний возраст заболевших составляет примерно 45 лет, однако за последние годы меланома стала все чаще возникать у совсем молодых людей (15-25 лет). По статистике на каждые 100.000 человек приходится 14 больных меланомой.

Причины

Перерождение меланоцитов в опухолевые клетки может спровоцировать ожоги и т. д. Особенно опасно, когда родинка (невус) расположена на плече, под волосами на голове, на подошве, в промежности или на слизистых оболочках — постоянное травмирование родинки может спровоцировать развитие меланомы.

К группе риска относятся те, у кого много веснушек, пигментных пятен и, соответственно, родинок. Особенно если диаметр их превышает 5 мм. Надо иметь ввиду: если меланома возникла у одного из кровных родственников, риск ее появления у других повышается.

На что нужно обращать внимание:

  • появилась новая родинка, и она быстро увеличивается в размерах;
  • изменились величина, цвет, форма родинки;
  • в области родинки возникают зуд, жжение, покалывание, появляются узелки, изъязвления;
  • родинка постоянно травмируется, кровоточит.

При подобном изменении родинки необходимо срочно обратиться к дерматологу или онкологу.

Что происходит?

Меланома — наиболее агрессивная из всех злокачественных опухолей. Она молниеносно прорастает несколько слоев кожи, разрушая ее, и распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы (легкие, головной мозг, печень). Там возникают новые очаги меланомы (метастазы). Результатом нарушения деятельности органов и тканей, пораженных опухолью, может стать смертельный исход.

Источник

Melanoma.jpg

МКБ-10
C43
МКБ-9
172
МКБ-О
8720/3
OMIM
155600
DiseasesDB
7947
MedlinePlus
000850
eMedicine
derm/257 
MeSH
D008545 и D008545

Мелано́ма (лат.melanoma, melanoma malignum от др.-греч. μέλας — «чёрный» +-ομα «опухоль», уст.меланобластома) —злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментныхклеток, продуцирующих меланины. Наряду с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи относится к злокачественным опухолям кожи. Преимущественно локализуется в коже, реже — сетчатке глазаслизистых оболочках (полость рта,влагалищепрямая кишка). Одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы. Особенностью является слабая ответная реакция организма или её отсутствие[источник не указан 1344 дня], из-за чего меланома зачастую стремительно прогрессирует.

История

Хотя меланома не является новым заболеванием, сведения о её описании в античные времена крайне скудны.

Американский врач Р. Такингтон (Dr. Roger Turkington) в 1965 году обнаружил ген меланомы человека[1].

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в 2000 г. во всем мире было диагностировано более 200 000 случаев заболевания меланомой и произошло 65 000 связанных с меланомой случаев смерти[2].

В период с 1998 г. по 2008 г. прирост заболеваемости меланомой в РФ составил 38,17%, а стандартизированный показатель заболеваемости вырос с 4,04 до 5,46 на 100 тыс. населения[3]. В 2008 г. в РФ количество новых случаев меланомы кожи составило 7744 человека[3]. Смертность от меланомы В РФ в 2008 г. составила 3159 человек, а стандартизированный показатель смертности 2,23 человека на 100 тыс. населения[3]. Средний возраст больных меланомой с впервые жизни установленным диагнозом в 2008 г. в РФ составил 58,7 лет[3]. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75—84 лет.

В 2005 году США зарегистрированы 59580 новых случаев меланомы и 7700 смертельных случаев, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) отмечается, что заболеваемость меланомой возросла на 600% с 1950 по 2000 гг.

Факторы риска и причины

Графическое изображение гена CDK4

  • Ультрафиолетовое излучение: естественное (солнечное) и из искусственных источников (оборудование для загара). Является ведущим фактором риска.
  • Фенотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовыевеснушки.
  • Наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те из них (ожоги), которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы.
  • Меланоформный невус (синонимы: диспластический меланоцитарный невус, синдром атипического невуса). Относится к доброкачественным новообразованиям кожи.
  • Наследственность — семейный анамнез меланомы. В 1987—1989 годах[4][5] первый локус восприимчивости к семейной кожной меланоме (CMM1) был картирован в 36-м бэнде 1-й хромосомы человека (1p36), однако в 1994 году уверенность в связи локуса 1p36 с семейной меланомой поставлена под сомнение[6]. В настоящее время повышенный риск заболеваемости меланомой связывают с нарушением функции супрессоров опухолевого роста, одним из которых является CDKN2Aлокусхромосомы 9р21, кодирующий белки p16 и p14ARF и второй — ген CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) с локализацией в хромосоме 12q14.

Графическое изображение гена CDKN2A

Фототипы кожи человека (По Фитцпатрику)

Основная статья: Шкала Фитцпатрика

Относительный риск развития меланомы связан с фототипом кожи. При этом наиболее подвержены к развитию опухоли лица с I и II фототипом и наименее с V и VI, что однако не исключает у них полностью вероятность болезни.

Фототип кожиРеакция на облучение
IСолнечный ожог всегда возникает после кратковременного (30 мин.) пребывания на солнцезагар никогда не приобретается.
IIСолнечные ожоги возникают легко; загар возможен, хотя и с трудом.
IIIВозможны незначительные ожоги; развивается хороший ровный загар.
IVНикогда не бывает солнечных ожогов; легко возникает загар.
VСмуглая от природы кожа.
VIЧёрная кожа представителей негроидной расы

Варианты

Меланома, опухолевые клетки в сетчатом слое дермы

Меланома кожи

Клинические формы:

Другие меланомы

Меланома сетчатки глазаМеланома сетчатки глазаЛентигинозная меланома слизистых оболочек — 1 % от общего числа меланом. Встречается в полости носарта, перианальной и вульвовагинальной областях. Характеризуется выраженной, неравномерной пигментацией.Малигнизированная меланома мягких тканей (англ.malignant melanoma of soft parts или clear cell sarcoma) — растёт на связках и апоневрозах. Встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков.

Подозрение на меланому

В большинстве случаев невозможно определить макроскопически тип невуса (родинки). Важно, однако, вовремя заметить изменения которые могут характеризовать озлокачествление. Такими изменениями могут быть:

  1. Чувство зуда в области невуса.
  2. Выпадение волос с его поверхности.
  3. Изменение цвета.
  4. Изъязвление.
  5. Увеличение размера.
  6. Изменение очертаний родинки.
  7. Исчезновение исчерченности кожи в области невуса.
  8. Кровотечение с его поверхности.
  9. Узлообразование.

Диагноз

  • Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой вероятностью определить, является ли невус опасным или нет на основании системы ABCDE, предложенную Friedman в 1985 году.

A — asymmetry, асимметричность родинкиB — border irregularity, неровный крайC — color, неодинаковый цвет разных частей родинкиD — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметровE — evolving, изменчивость родинки

На сегодняшний день разработанные компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60% до 90%, но часто только в экспериментальных условиях.

Метастазы

Метастаз меланомы в сердце

Метастаз меланомы в печени

Опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Клетки опухоли, распространяясь по лимфатическим сосудам, образуют первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенным путём (по кровеносным сосудам) происходит метастазирование в печеньлёгкиекости,головной мозг.

Специалисты медицинской школы имени Саклера Тель-Авивского университета, которая является научной базой Первого медицинского центра Тель-Авива, совместно с немецкими учеными из института изучения рака (DKFZ) открыли ключевое звено в механизме распространения метастазов меланомы.

Израильские ученые смогли установить, что в механизме распространения клеток меланомы существует особое звено. Речь идет о микро молекулах рибонуклеиновой кислоты (РНК), с помощью которых происходит метастазирование.[7]

Стадии меланомы кожи

Микростадии по Clark 1967 г.

  • Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны
  • Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы
  • Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы
  • Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы
  • Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку

Стадии по Breslow 1970 г.

  • Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 миллиметров
  • Промежуточная: глубина инвазии 0,76 — 3,99 миллиметров
  • Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров

Классификация по системе TNM

  • Первичная опухоль (Т)
    • Tis — меланома in situ
    • T1a — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark II—III, без изъязвления
    • T1b — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark IV—V или с изъязвлением
    • T2a — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра без изъязвления
    • T2b — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра с изъязвлением
    • T3a — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра без изъязвления
    • T3b — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра с изъязвлением
    • T4a — меланома толщиной > 4,0 миллиметров без изъязвления
    • T4b — меланома толщиной > 4,0 миллиметров с изъязвлением
  • Регионарные лимфоузлы (N)
    • N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
    • N1 — метастаз в 1 лимфоузел
    • N — определяется только микроскопически
    • N1b — виден невооружённым взглядом
    • N2 — метастазы в 2 — 3 лимфоузла
    • N2a — определяется только микроскопически
    • N2b — видны невооружённым взглядом
    • N2c — спутниковые (*) или транзиторные метастазы
    • N3 — метастазы в 4 лимфоузла, транзиторные или спутниковые метастазы
  • Отдалённые метастазы
    • M0 — отдалённые метастазы отсутствуют
    • M1a — метастазы в кожу, окружающие ткани или отдалённые лимфоузлы
    • M1b — метастазы меланомы в лёгкие
    • M1c — отдалённые метастазы с подъёмом ЛДГ (Лактатдегидрогеназа)
  • Рецидив меланомы (R)
    • R0 — отсутствие рецидива
    • R1 — микроскопический рецидив
    • R2 — макроскопический рецидив

(*) Мелкие 0,05 мм в диаметре очаги, образующиеся в дерме вокруг главной опухоли.

Стадии по TNM и AJCC

  • IA — T1a
  • IB — T1b, T2a
  • IIA — T2b, T3a
  • IIB — T3b, T4a
  • IIC — T4b
  • IIIA — N1a, N2a
  • IIIB — N1b, N1b
  • IIIC — N3
  • IV — M1a, M1b, M1c

Лечение

В ходе недавнего исследования 2016 года, в котором принимали участие ученые Тель-Авивского университета, врачи больниц «Вольфсон» и «Шиба», а также немецкие ученые из исследовательского центра в Гейдельберге, был раскрыт механизм распространения меланомы и найден способ замедлить её перерождение из неагрессивного новообразования в агрессивную и неизлечимую форму. Это исследование впервые предоставило врачам инструмент диагностики на ранней стадии, которого до этого не было. Для создания лекарства от меланомы ученым может потребоваться несколько лет[8].

В 2018 году ученые Лидского Университета и Института исследования рака в Лондоне обнаружили механизм, позволяющий использовать препарат, созданный на основе вирусов, в лечении меланомы. Препараты на основе живых вирусов T-vec вводится непосредственно в область ткани, пораженной неоперабельной меланомой, и вызывает местный иммунный ответ, который повышает эффективность борьбы с опухолевыми клетками. Однако, при невозможности укола препарата непосредственно в область злокачественного образования, введение T-vec в кровоток больного приводит к формированию антител и последующему уничтожению вирусов, в связи с чем эффективность действия препарата падает. В ходе ранних исследований считалось, что последующие дозы препарата являлись недействующими. Реактивировать T-vec ученым удалось после добавления в вакцину моноцитов, которые захватывают вирусные частицы и переносят их к месту опухоли, где те вызывают гибель раковых клеток изнутри. Таким образом, препарат стало возможно вводить в кровеносную систему пациента[9].

Начальная меланома (без регионарных и отдаленных метастазов)

Основной метод лечения начальной меланомы — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии от 1 см до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасцииподлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами. При поражении лимфоузлов проводится их резекция.

Показания к регионарной лимфаденэктомии при первичной меланоме кожи:

Локализация 
первичной опухоли
Факторы риска 
метастазирования
Необходимое число 
для выполнения
Частота ожидаемого 
метастазирования
Голова и шеяМужской пол
Возраст 50-69
Локализация в височной доле
Толщина 3,0 мм и более
IV-V Clark
2 и более59,3%
Верхние 
конечности
Изъязвление
Толщина опухоли 4,0 мм и более 
V Clark
Все 350,0%
ТуловищеМужской пол
Меланома de novo
Изъязвление
Толщина 2,0 мм и более
III-IV Clark
3 и более58,2%
Нижние конечностиМужской пол
Возраст 40-59 лет
Локализация на стопе
Толщина 3,0 и более
Уровень IV-V Clark
3 и более52,7%

Вариантом хирургического лечения может быть Mohs-хирургия (Frederick Mohs) — хирургические вмешательства под контролем микроскопа, а также лазерное футлярное иссечение. Криодеструкция меланомы не применяется ввиду того, что нельзя точно определить уровень инвазии в подлежащие ткани.

Местнораспространенная меланома, метастазирующая

Основными методами лечения метастазирующей меланомы являются полихимиотерапия, иммунотерапия и лучевая терапия, которые применяются, как правило, в комбинации.

  • Интерферон-альфа (IFN-A), интерлейкин 2 (IL-2) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующего фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2b в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии.
  • Моноклональные антитела. Назначая пациентам с меланомой на III и IV стадиях препараты для иммунотерапии — ипилимумаб (ipilimumab) и ниволумаб(nivolumab), удалось в 58 % случаев достичь уменьшения опухоли, более, чем на треть, в остальных — на год остановить рост меланомы. Результаты исследования были представлены на ежегодном съезде Американского общества клинической онкологии в 2015 году[10].

В стадии исследования находится генная терапия меланомы, направленная на внедрение супрессоров опухоли p53 гена, p16INK4a, инактивация сигнального онкогенного пути — ras, — c-myc и т. д.

В доклинической стадии находятся исследования под руководством Михаила Никифорова из Онкологического института в Росвелл Парк (Roswell Park Cancer Institute), которые показывают, что фермент гуанозинмонофосфат-синтаза (GMPS) способен запускать рост меланомы и может стать мишенью для новых лекарственных препаратов против неё[11]. На данный момент изучена роль GMPS в развитии и метастазировании меланомы. Этот фермент может быть заблокирован при помощи давно известного антибиотика ангустимицина A (angustmycin А), известного также под названием декоинин (decoyinine). Оказалось, что в образцах метастазов меланомы повышен уровень GMPS. Предполагается, что ангустимицин A имеет потенциал в качестве средства для таргетинговой терапии опухолей, при которых имеется мутация гена NRASQ61R или BRAFV600E.

Очередные клинические исследования проходит новый препарат Кейтруда, который в прошлом году был одобрен FDA для лечения метастатического рака легких[12]. На данном этапе в государственной больнице «Шиба» в Израиле проводится набор пациентов для принятия участия в клиническом исследовании препарата в лечении меланомы[13]. Участие в исследованиях могут принять также и иностранные пациенты.

Профилактика

Ученые из Университета Осло провели исследование на тему влияния солнцезащитного крема на риск заболеть меланомой. Кроме прочих выводов, было выявлено, что женщины, использовавшие солнцезащитные кремы с SPF 15 и выше, имели риск заболеть на 33 % меньше. Свою работу, исследователи опубликовали в журнале Journal of Clinical Oncology[14].

Прогноз

Клеточный состав меланомы не влияет на клиническое течение опухолевого процесса, однако такие признаки, как митотический индекс, уровень инвазии в дерму, изъязвление и некоторые другие, имеют прогностическое значение. Глубина инвазии меланомы остаётся лучшим прогностическим показателем. На этом основан расчёт пятилетней выживаемости больных с этим новообразованием (англ. Five Year Survival FYS). 
Немаловажную роль играют также возраст и пол больного (женщины имеют лучший прогноз), локализация опухоли, поражение лимфатических узлов, а также наличие опухолевых генов супрессоров (CDKN2A, CDK4) и пролиферативных маркеров (PCNA,Ki-67).

  1.  Turkington RW. FAmilial factor in malignant melanoma // JAMA. — 1965-04-12. — Т. 192,вып. 2. — С. 77–82. — ISSN 0098-7484. — DOI:10.1001/jama.1965.03080150007001.
  2.  ВОЗ, Информационный бюллетень № 305 декабрь 2009 г. «Ультрафиолетовое излучение и здоровье детей»
  3. ↑ Перейти к:1 2 3 4 Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. (редколлегия). Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность), 256 с. — М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. — ISBN 5-85502-024-X.
  4.  Bale, S. J., Dracopoli, N. C., Greene, M. H., Gerhard, D. S., Housman, D. E. Linkage analysis of melanoma and dysplastic nevus syndrome with polymorphic loci on human chromosome 1p. (Abstract) Cytogenet. Cell Genet. 46: 575, 1987.
  5.  Bale S. J., Dracopoli N. C., Tucker M. A., Clark W. H. Jr., Fraser M. C., Stanger B. Z.,Green P., Donis-Keller H., Housman D. E., Greene M. H. Mapping the gene for hereditary cutaneous malignant melanoma-dysplastic nevus to chromosome 1p. (англ.) // The New England journal of medicine. — 1989. — Vol. 320, no. 21. — P. 1367—1372. —DOI:10.1056/NEJM198905253202102. — PMID 2716782.
  6.  Hussussian C. J., Struewing J. P., Goldstein A. M., Higgins P. A., Ally D. S.,Sheahan M. D., Clark W. H. Jr., Tucker M. A., Dracopoli N. C. Germline p16 mutations in familial melanoma. (англ.) // Nature genetics. — 1994. — Vol. 8, no. 1. — P. 15—21. —DOI:10.1038/ng0994-15. — PMID 7987387.
  7.  Онкологи из Тель-Авивского университета находятся на пороге революционного открытия в лечении меланомыПервый медицинский центр Тель-Авива. telaviv-clinic.ru (27 января 2017).
  8.  Израильские ученые приблизились к созданию лекарства от меланомы (August 23, 2016).
  9.  Viruses show new promise in treating cancer Medical Xpress. September 13, 2018
  10.  ИММУНОТЕРАПИЯ — НАЧАЛО «НОВОЙ ЭРЫ» В ЛЕЧЕНИИ РАКА. euroonco.ru.Проверено 16 июня 2015.
  11.  Scientists uncover new pharmaceutical strategy for treating melanoma (англ.) (May 6, 2015). Проверено 13 мая 2015.
  12.  «Кейдруда» — теперь и для лечения рака легких. http://www.isramedportal.ru. Проверено 3 февраля 2016.
  13.  Клинические исследования препарата «Кейтруда». http://www.isramedportal.ru. Проверено 3 февраля 2016.
  14.  Reza Ghiasvand, Elisabete Weiderpass, Adele C. Green, Eiliv Lund, Marit B. Veierød.Sunscreen Use and Subsequent Melanoma Risk: A Population-Based Cohort Study // Journal of Clinical Oncology. — 2016-09-30. — Т. 34, вып. 33. — С. 3976–3983. — ISSN0732-183X. — DOI:10.1200/JCO.2016.67.5934.

Литература

Ссылки

Источник: Википедия

  • ПРОСИМ ОЗНАКОМИТЬСЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНО:

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s